SEMANA OCUPADA:   PEDIATRÍA-ECO DE GANGLIOS-LIMA- OÍDO

Estos días transcurrieron a prisa llevándose Febrero 2015...un mes más...Veamos: Servicio Pediatría

Este precioso pequeñín con su risueña sonrisa, en apariencia sanito, tiene 7 meses de edad, cursó con alza térmica por dos díasy aumento de volumen a nivel submaxilar derecha, dolor a la palpación a nivel IB ganglionar. No se hallan otros síntomas relevantes al examen físico general. ni regional.

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 Entre los presuntivos planteados se hallaban, adenopatía supurativa, parotiditis bacteriana, bartonelosis (enf por arañazo de gato).

Se le pide una eco cervical . Hasta ello la medicación es paliativa a los síntomas.

Aproximadamente la lesión tenía 3-4 cm de eje mayor y era lesión única y móvil, lo que hizo pensar en un ganglio reactivo.

La ecografía de partes blandas de cuello mostraba una adenomegalia de aspecto inflamatoriocon cápsula ecogénica organizada en el nivel IB.


Se concluye como ganglio reactivo único, posiblemente como respuesta ante una infección de vías aéreas altas, siendo probablemente el ganglio yúgulodigástrico (de Kuttner).

Tras 20 días aproximadamente y en base a Vancomicina y Merapenen es dado de alta con la afección ganglionar resuelta y de tamaño habitual.

Otro niño con con posible ganglio reactivo:

Ya el paciente más grandecito 5 años aprox. La tumefacción a  nivel del grupo cervical medio, o sea nivel III.

Al Doppler esta es la apariencia de un ganglio reactivo, se ve un hilio no desplazado con vascularidad central y uniforme, forma elongada, bien delimitada, sin áreas centrales de necrosis, características benignas.








 A esta pequeña de 7 años con un tiempo de enfermedad de 7 días, alza térmica, prurito en la zona afectada, le practicaron incluso una biopsia incisional, asocia anemia por deficiencia de hierro:

Esta "adenomegalia" se halla en la región supraclavicular (tal vez nivel ganglionar V), la observación para ganglios y su envío a patología es la excisión del ganglio.







No todos los grupos ganglionares se pueden analizar por ecografía, de hecho existe una secuencia para el examen ultrasonográfico de cuello:

Los grupos ganglionares asequibles para ecografía son:

1. Submentoneanos
2. Submaxilares
3. Parotídeos
4. Cervicales superiores
5. Cervicales medios
6. Cervicales inferiores
7. Fosa supraclavicular
8. Triángulo posterior









También VIENE....¡¡¡

Esta pequeñita de encanto con 5 días de nacida y pesando 3 kilos y 30 gramos, afebril, presentó desde su nacimiento una tumefacción cervical de aproximadamente 5cm. Entre los presuntivos se manejaron quiste de II hendidura branquial, malformación arterio-venosa, linfangioma quístico, fibromatosis colli y hasta hematoma asociado a esternocleidomastoideo, por que la madre refiere que fue una labor de parto traumática que terminó en cesárea.

Bastante circunscrita de 5 cm aproximadamente de DT, noten el color violáceo que indicaría un hematoma o un quiste complicado con hemorragia. Se indica un eco Doppler.

Paciente colaboradora y sonriente (toda una damita)...

 

Se evidencia una formación quística con sedimentos ecogénicos (nivel liquido-líquido), sin señal al Doppler,con tabique central  vascularizado. Tras la correlación clínica se llega a la conclusión "imaginológica" de linfangioma quístico, conocido también como HIGROMA quístico. Se le da de alta a la paciente con indicaciones de visitas para su control periódico.

Una última... paciente que se cayó del segundo piso presentando fractura de piso de órbita...

 

Tras esta actividad un viaje a  Lima visitando el servicio de Radiología Intervencionista del Hospital Almenara ayudaría a aliviar las tensiones...

Y otra visita a la Biblioteca de la casa de la Literatura (al costadito del palacio de Gobierno) para encontrar a la más bella...y tomarla un 14 romántico entre mis brazos...( y no va ser¡¡¡)

Devuelta al barrio tocó el tema de Oído en imágenes, familiarizándonos con imágenes en TC e IRM de hueso temporal y su contenido:

A ver: esta es una secuencia EG ponderado en FIESTA (T2 pesada), corte axial a nivel de conducto auditivo interno, esas líneas (flecha amarilla) representan al nervio facial (delante) y al vestibulococlear (posterior) dirigiéndose hacia la cóclea y al vestíbulo. Se representan como imágenes lineales de señal baja en sus segmentos de la cisterna e infratemporal laberíntico, además se representa el modiolo;  a mantener los ojos abiertos en esta zona para la detección de trastornos neurosensoriales.

Hora de descansar...buenos días.  zzzzzzz

Radiologia intervencionista: Fluoroscopía

Días atrás en el servicio de Radiología tocó ingresar a la sala de intervencionismo  para el retiro de una sonda (no recuerdo si era una pigtail o una malecot ) usado en un drenaje biliar percutáneo. Este procedimiento es de rutina pero se precisa de un equipo que permita ver en tiempo real el procedimiento que se está realizando: Señores...el "Arco en C" o fluoroscopio.

La fluoroscopía es usada para varios procedimientos como la artrografía, tenografía, bursografía, biopsia percutánea de hueso o de partes blandas. Se puede grabar una secuencia de video a fin de ver la cinemática de las articulaciones, pero el disparo constante y exposición a la radiación hace que sea usado para situaciones muy necesarias. Sin embargo también se puede usar para procedimientos en columna, en reducciones de fracturas y en la colocación de implantes metálicos.

Imagen obtenida tras la inyección de contraste a través de la sonda y la representación de las vías biliares. Aquel día aprendimos del uso  de este equipo aunque casi me cuesta el puesto de labor en un centro extrahospitalario  al que llegué a destiempo. Voto al chápiro¡¡¡

En el área de cabeza, cuello y maxilofacial su uso va desde el tránsito esofágico, biopsias, estudio de vasos (arteriografía y flebografía), estudio de columna cervical, estudio de unión cráneovertebral, morfología y dinámica de articulación temporomandibular y embolización de tumores. 

Caso del día: NM EN CARRILLO

Paciente mayor  de sexo femenino, 81 años de edad,  funciones vitales adecuadas, niega antecedentes y la revisón de sistemas y aparatos no arrojan datos de interes, sin picos febriles ni baja considerable de peso, presenta  una formación multinodular y eritematosa de aspecto neoplásico a nivel de carrillo izquierdo, tras el examen por ecografía de partes blandas y doppler de poder se observó:

Con un transductor lineal  con frecuencias entre 12.5 y 30MHz realizamos una exploración longitudinal y transversal de la zona afectada: tras el TCSC y los planos musculares superficiales apreciamos una zona hipoecogénica irregular sin refuerzo posterior, al doppler de poder notamos la irregular dirección de la arteria facial con drástica variación en su morfología y sus dimensiones, las cuales adelgazaban y rodeaban a la neoformación en mucosa oral, sin embargo no se constató   una vascularización muy notable por lo que se optó por realizar la biopsia incisional. Se obtuvieron cuatro fragmentos que fueron depositados en formol al 40% para su análisis por el servicio de anatomía patológica del hospital. El resultado fue: carcinoma escamoso bien diferenciado además de émbolos tumorales linfáticos. Por su tamaño y afectación ganglionar el estadiaje que le correspondía era T2 (entre 2-4cm) y N1 (metastasis en un solo ganglio con una dimensión menor a 3mm), si bien es cierto que hallamos adenomegalias en la TC, la afectación ganglionar será confiable si  se indica un examen gammagráfico.

El Ca epidermoide de mucosa oral comienza como un carcinoma in situ, como una lesión de color rojiza, está relacionada con el tabaco, alcohol y el virus de papiloma humano. Más frecuente en varones  con edad superior a 50 años, en orden decreciente suelen  presentarse en labio, piso de boca, lengua, mucosa oral (carrillo), encia, trigono retromolar, paladar blando, base de lengua, paladar duro, amigdala, paladar blando y faringe.

Muchas veces se hallan ulcerados e invaden en profundidad, se diseminan por via linfatica a los ganglios regionales. El pronóstico es malo y la superviviencia  varia según su localización y estadiaje.

Estimado Blog:

Este nuevo año esperemos que el tiempo no nos gane en la ejecución de los proyectos que anidamos. Vamos saliendo del cascarón en el proceso de  aprendizaje. Es ameno, duro y necesario. La relación con los servicios de Cirugía, Neuro, Otorrino y Patología se hace más que necesaria, pero sobretodo el contacto con el paciente: la clínica.

 Los informes implican responsabilidad y a veces tardo horas en resolver uno sólo. Supongo que es el precio de la iniciación. Ya van comenzar las clases del ciclo verano en la Universidad , y mi proyecto "nuevo" ya tiene TITULO. Creo que el caso de mañana implica un BAAG guiado por Eco...tal vez termine siendo una "simple" incisional. ya estaremos informando puntos de relevancia que descubro en mis tumbos y aciertos diarios. Feliz año 2005 ¡¡¡

Mi estimado (y olvidado) blog:

Vayaaa¡¡¡ que retraso.
Desde octubre...uff que ha pasado tiempo, veamos en qué anduve: Que caso para más interesante el de Otorrino... Datos: paciente de 11 años, cultivo tras hisopado de secreción con resultado de Pseudomona, tumefacción de espacio supra e inframasticatorio, compromiso de hueso temporal (con destrucción de base de cráneo adyacente, tegmen timpani, techo de cavidad glenoidea, pero sin compromiso de oido medio), en general ya remitireron sus cuadros febriles tras cobertura antibiótica.

En la TEM se verifica lo antedicho, además de la atresia de CAE que puede asociarse a triada de Pierre Robin y  el s. de Goldenhar. Densidad de tejidos blando (42UH). Cuando se explora el oido medio es interesante  reconocer el martillo, la articulacion incudo maleolar, el yunque, la articulacion incudoestapedial y el estribo (ohhh)... y en oido interno el CAI, vestibulo, cóclea y cdtos semicirculares..en otras palabras se limita al oido externo.

Tras ya una semana de terapia sin mayores avances el servicio de Radiología  en cooridnación con Pediatría deciden realizar una Eco de región temporal, preauricular, parotídea y cervical (nivel II) izquierdos con BAAF para cultivo de la colección. Se le seda al paciente con Midazolam EV, se observa a la imagen US : imagen de aspecto quístico con focos hiperecogénicos con volumen aproximado de 4,5cc, sin vascularización central al doppler, se halla ubicado a nivel preauricular a la cual se ingresa con guía ecográfica obteniéndose una colección serosanguinolenta blanquecina de consistencia espesa, la misma que se envía a Patología.

Presuntivos: Otitis media y mastoiditis (de hecho asociado), otitis externa necrosante, colesteatoma (de CAE), incluso algún tumor (por el efecto mecánico que provoca al cóndilo ipsilateral) tuberculosis, histiocitosis de C de Langerhans, rabdomiosarcoma.
Se está a la espera de los resultados de Patología.

Estos casos permiten aprender un montón y en realidad demandan tiempo y dedicación, por lo que de algún modo justifico atrasos en algunos proyectos.

Vamos seguir el caso hasta su resolución. Se les mantendrá informado. Cambio y fuera.

Y ahora un entretenimiento reflexivo...(según yo)

Ciertamente el no tener dinero sólo es un retraso momentáneo..

De eso se trata el hacer ciencia...un estilo de vida....¡¡¡¡

Querido blog:

Ha pasado un mes...y veía en blanco las actualizaciones del blog...aquí puedo conversar conmigo.  Perdí las diapositivas de Radiología Intervencionista Maxilofacial...se fueron con mi USB...una pena, ya las había terminado, por eso sufro , con lo que costó armarlas...en fin ¿qué hacer?... Veamos lo positivo...al armarlas otra vez posiblemente aprenda algo más y es probable que arme la presentación en menor tiempo...realmente me sentí abatido y enojado conmigo, fue mi descuido lo admito...así que ni bien lo termino (o sea en dos semanas) lo subo al blog...

Han sido tiempos de cambios y ya estamos Octubre ...puf¡¡¡ Estadística y Patología Bucal...mis nuevas "amantes", divertidas, necesarias, misteriosas...BÁSICAS¡¡¡  El tiempo no perdona...veo el reloj, siento mis latidos, el silencio de mi existencia me ayuda a pensar...En Reso...revisamos el concepto de: Gradientes...como la variación de Energía del campo magnético en una dirección..que la rapidez de una adquisición y la posibilidad de cortes más finos dependen de las gradientes (de hasta 2,6mm de grosor de corte)...además los cortes finos se logran con seleccionar un FOV pequeño (en lo que llaman microresonancia) para casos de condromalacia o evaluar hipófisis...

Aprendí que las imágenes ponderadas en T1 dependen  de la composición de los tejidos (en líquidos el T1 es largo por que entre protones del mismo componente un protón se relaja más lentamente, pero en una molécula de grasa, los protones de hidrógeno de las moléculas grasas se relajan más rápido por que se perturban por las inhomogeneidades del campo magnético: variación desorganizada - como cuando un trompo gira en un piso liso y otro que gira sobre una superficie rugosa-  en términos simples...la grasa se relaja más rápido)...además T1 depende de la estructura y del ambiente. por otro lado T2 depnde de las heterogeneidades del campo magnético externo, del campo magnético local (dentro de los tejidos), donde los líquidos expresan un T2 largo y los sólidos poseen un T2 corto.

Que el sonido en el resonador es producido por la vibración del campo magnético y su intensidad (como cuando estamos bajo los cables de alta tensión que discurren por todo el valle del Mantaro....)...que existe una primera gradiente  de selección de corte, luego una gradiente codificadora de fase  y finalmente una gradiente codificadora de frecuencia o de lectura que es bipolar (no precisamente por que sea una gradiente INDECISA), sino por que asciende desde un registro negativo hasta uno positivo para corregir las expresiones de las perturbaciones de los protones.

Hay planes para la hermosa antena de resonancia para ATM (articulación temporomandibular) que tenemos en el hospital, ya les daré una presentación de ello, se puede hacer dinámica en T1 y FATSAT,  y las otras imágenes clásicas cuyo protocolo les comento luego...Buenos días.