UNA GRAN PÉRDIDA...DRA. TERESA CORDERO

Ayer sábado en una tragedia de carretera la maestra Médico Radiólogo Dra. Teresa Cordero fue llamada por el Altísimo. Estas líneas son para comunicar tan lamentable pérdida y extender un pésame a sus deudos. Cuánto lo siento.

La Dra Teresa era miembro del staff de Radiólogos de nuestro Servicio de Essalud, una gran persona a quien su sencillez y deseo de enseñar la caracterizaban, a quienes tuvimos la dicha de conocerla nos estremece esta realidad, pues sólo días antes se despedía del servicio sin que nadie presagiara tan aciago evento.

Personalmente tengo mucho que agradecer a quien en vida fue la Dra. Teresa Cordero, su amistad, sus recomendaciones y enseñanzas me han servido y me servirán en adelante. Creo que muchos - entre pacientes, alumnos y amistades-  tenemos  bastante que agradecer. Gracias maestra. Deja un gran vacío en el Servicio, con su partida Huancayo pierde una gran referente en radiología.

Descansa en paz maestra.

Q.E.P.D. DRA. TERESA CORDERO BAUTISTA (1959-2015)

REACCIONES PERIOSTALES

Si, fue la semana pasada cuando nos enteramos a través de la tomografía de un paciente que había un probable caso de osteosarcoma e nivel de hueso frontal: tan clásico como en los libros. Al subir al 3er piso en el servicio de Medicina 2, cama 36-A, se hallaba la señora ya con la vía colocada en el brazo y sus familiares al costado. La pude observar, palpar la lesión y enterarme de algunos datos de la historia. Refería sobretodo cefalea bilateral.

Cierto que la clínica va por delante de la mano con las imágenes y la patología. En su "tomo" de columna se encontraron lesiones tipo colapso de cuerpo vertebral creo una L2,  en columna lumbar de aspecto degenerativo sobretodo. El jueves pasado se realizó la toma de biopsia CORE. Ahora estamos a la espera de la confirmación por parte del servicio de Patología, siendo el principal presuntivo un Osteosarcoma.

Tocó repasar sobre el tema, el libro Guia Visual de Lesiones musculoesqueléticas de Wodajú fue mi última adquisición, muy práctico, sucinto y comprensible, al respecto de ello preparo un material audiovisual sobre reacciones periostales: la primera está en VIMEO , la segunda en YouTube.

REACCIONES PERIOSTALES

También esta semana coincidía con los festejos por el día de la madre, el viernes se preparó  una actividad por la mañana en la sala "miscelánea", ameno encuentro y rico el lechoncito.

Fue un encuentro fugaz de radiólogos asistentes, residentes, tecnólogos e internos, en fin la familia radiológica.  Ahora presentaré a mis amigos, residentes ellos de Radiología, todos ávidos por aprender, en un lugar donde se comparte conocimiento y se viven las emociones alegres, frustantes y tristes a veces: una casa completa...

Es de mi gran agrado presentar a mis compañeros los médicos el Dr. Franz Mascaró (izquierda) Residente de segundo año, ya pronto R3 de radiología, y el Dr. Juan de la Cruz (derecha) Residente de primer año ya pronto R2, ambos de mi total respeto por la humildad y sencillez  de sus actos y temperamento, de su sinceridad y transparencia , de quienes también aprendo radiología en el quehacer, en la convivencia los "turnos que me toca", en la rutina, honrado de pertenecer a tan "vivo" equipo, y con quiénes juntos aprendemos de los maestros radiólogos como el Dr. Abelardo Villar, el Dr Antonio López, el Dr Rodolfo Cairo, la Dra. Cordero, el Dr. Cahuaya, el Dr Macha y la Dra Serrano, además de recordar con cariño a maestros que ya se hallan en otros hospitales como el Dr. Juan Ligarda y el Dr. Richard Gómez, todos responsables directos de lo que podamos aprender .. en este trajín de lo que significa ser un radiólogo.

ECOGRAFÍA OCULAR

El tiempo me sigue sorprendiendo...y lo rápido que transcurre. Resulta que la órbita y su contenido son de acceso fácil acceso para la evaluación imaginológica y su costo razonable. A razón de los casos que se van preparando para presentarlos en el servicio uno me llamó la atención: "paciente mujer mayor que expresa una repentina pérdida de la visión en uno de sus ojos..."

Ya de "cajón" pensaba en una tomografía, pero en realidad la primera opción es un examen ecográfico de partes blandas, pues entre las indicaciones de la ecografía se hallan:

• Desprendimiento de retina
• Desprendimiento de coroides
• Luxaciones del cristalino
• Tumores intraoculares primarios, como el melanoma, linfoma, retinoblastoma...
• Secundarios derivados de pulmón o mamas
• Oclusión de la vena o arteria central oftálmica
• Evaluación de los grados de calcificación de cristalino en casos de cataratas maduras 
• Hemovítreo, etc.

Primero, el paciente debe hallarse echado, con los ojos cerrados. Se selecciona el transductor lineal, en modo B se selecciona la ganancia para evaluar el contenido ocular, graduamos la profundidad dependiendo de lo que queremos evaluar, y la frecuencia se ajusta seleccionando entre 11 y 15Mhz (en  este caso seleccioné Breast como referencia, tal vez hubiese resultado útil también  la opción Tiroides, pero me fue bien en mi opinión). En fin, repasamos un poco de anatomía ecográfica:

Previa aplicación de gel sobre el párpado superior y ubicando el transductor de modo horizontal comenzamos el examen. La primera imagen que obtienes requiere que regules la ganancia sobretodo, la disminuiremos para evaluar el contenido ocular y el zoom nos ayudará con la perspectiva. se hace ello in situ.

Las imágenes (y un poco de imaginación) traen a mente lo que se sabe de la anatomía ocular del libro del Gray's o del Prometheus...o de las imágenes del SERAM

Aunque parezca un poco confuso realmente es sencillo y lógico. Para completar el examen el transductor se ubica de modo sagital y se pide al paciente que mueva los ojos (con los párpados cerrados por si acaso...) de un lado a otro, o de arriba hacia abajo.

La retina es la capa más interna en contacto con el humor vítreo, después de esta capa se halla la membrana coroidea, luego recién la eslcerótica. Nos interesaba conocer cómo se veía un desprendimiento de retina y otro de coroides y las imágenes (de otra fuente) nos dieron la respuesta:

Primero veamos desprendimiento de retina, imagen típica en "alas de gaviota", patognómica;

la imagen de la derecha es posterior a la instalación de  una lesión metastásica en coroides.

Esta otra representa un desprendimiento de coroides: Se observan dos superficies curvas que representa a la coroides desprendida de su base esclerótica.

En ancianos las cataratas maduras que ya presentan calcificación se observan del siguiente modo:

Finalmente la imagen a continuación representa  la figura tras una sospecha de melanoma en el fondo ocular sobre la coroides.

Se observa al Doppler que dicha zona neoformativa presenta vascularización (zona "pintada" en rojo). La arteria oftálmica se halla dentro del nervio óptico y da sus ramas centrales de la retina y las ciliares posteriores. 

No subestimemos el poder de este método de diagnóstico, útil y rápido. Gracias. El caso se trataba por cierto de un desprendimiento de retina.

Buenos días....

Espacios cervicales

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ESPACIOS CERVICALES 1

ESPACIOS CERVICALES 2

SEMANA OCUPADA:   PEDIATRÍA-ECO DE GANGLIOS-LIMA- OÍDO

Estos días transcurrieron a prisa llevándose Febrero 2015...un mes más...Veamos: Servicio Pediatría

Este precioso pequeñín con su risueña sonrisa, en apariencia sanito, tiene 7 meses de edad, cursó con alza térmica por dos díasy aumento de volumen a nivel submaxilar derecha, dolor a la palpación a nivel IB ganglionar. No se hallan otros síntomas relevantes al examen físico general. ni regional.

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 Entre los presuntivos planteados se hallaban, adenopatía supurativa, parotiditis bacteriana, bartonelosis (enf por arañazo de gato).

Se le pide una eco cervical . Hasta ello la medicación es paliativa a los síntomas.

Aproximadamente la lesión tenía 3-4 cm de eje mayor y era lesión única y móvil, lo que hizo pensar en un ganglio reactivo.

La ecografía de partes blandas de cuello mostraba una adenomegalia de aspecto inflamatoriocon cápsula ecogénica organizada en el nivel IB.


Se concluye como ganglio reactivo único, posiblemente como respuesta ante una infección de vías aéreas altas, siendo probablemente el ganglio yúgulodigástrico (de Kuttner).

Tras 20 días aproximadamente y en base a Vancomicina y Merapenen es dado de alta con la afección ganglionar resuelta y de tamaño habitual.

Otro niño con con posible ganglio reactivo:

Ya el paciente más grandecito 5 años aprox. La tumefacción a  nivel del grupo cervical medio, o sea nivel III.

Al Doppler esta es la apariencia de un ganglio reactivo, se ve un hilio no desplazado con vascularidad central y uniforme, forma elongada, bien delimitada, sin áreas centrales de necrosis, características benignas.








 A esta pequeña de 7 años con un tiempo de enfermedad de 7 días, alza térmica, prurito en la zona afectada, le practicaron incluso una biopsia incisional, asocia anemia por deficiencia de hierro:

Esta "adenomegalia" se halla en la región supraclavicular (tal vez nivel ganglionar V), la observación para ganglios y su envío a patología es la excisión del ganglio.







No todos los grupos ganglionares se pueden analizar por ecografía, de hecho existe una secuencia para el examen ultrasonográfico de cuello:

Los grupos ganglionares asequibles para ecografía son:

1. Submentoneanos
2. Submaxilares
3. Parotídeos
4. Cervicales superiores
5. Cervicales medios
6. Cervicales inferiores
7. Fosa supraclavicular
8. Triángulo posterior









También VIENE....¡¡¡

Esta pequeñita de encanto con 5 días de nacida y pesando 3 kilos y 30 gramos, afebril, presentó desde su nacimiento una tumefacción cervical de aproximadamente 5cm. Entre los presuntivos se manejaron quiste de II hendidura branquial, malformación arterio-venosa, linfangioma quístico, fibromatosis colli y hasta hematoma asociado a esternocleidomastoideo, por que la madre refiere que fue una labor de parto traumática que terminó en cesárea.

Bastante circunscrita de 5 cm aproximadamente de DT, noten el color violáceo que indicaría un hematoma o un quiste complicado con hemorragia. Se indica un eco Doppler.

Paciente colaboradora y sonriente (toda una damita)...

 

Se evidencia una formación quística con sedimentos ecogénicos (nivel liquido-líquido), sin señal al Doppler,con tabique central  vascularizado. Tras la correlación clínica se llega a la conclusión "imaginológica" de linfangioma quístico, conocido también como HIGROMA quístico. Se le da de alta a la paciente con indicaciones de visitas para su control periódico.

Una última... paciente que se cayó del segundo piso presentando fractura de piso de órbita...

 

Tras esta actividad un viaje a  Lima visitando el servicio de Radiología Intervencionista del Hospital Almenara ayudaría a aliviar las tensiones...

Y otra visita a la Biblioteca de la casa de la Literatura (al costadito del palacio de Gobierno) para encontrar a la más bella...y tomarla un 14 romántico entre mis brazos...( y no va ser¡¡¡)

Devuelta al barrio tocó el tema de Oído en imágenes, familiarizándonos con imágenes en TC e IRM de hueso temporal y su contenido:

A ver: esta es una secuencia EG ponderado en FIESTA (T2 pesada), corte axial a nivel de conducto auditivo interno, esas líneas (flecha amarilla) representan al nervio facial (delante) y al vestibulococlear (posterior) dirigiéndose hacia la cóclea y al vestíbulo. Se representan como imágenes lineales de señal baja en sus segmentos de la cisterna e infratemporal laberíntico, además se representa el modiolo;  a mantener los ojos abiertos en esta zona para la detección de trastornos neurosensoriales.

Hora de descansar...buenos días.  zzzzzzz

Radiologia intervencionista: Fluoroscopía

Días atrás en el servicio de Radiología tocó ingresar a la sala de intervencionismo  para el retiro de una sonda (no recuerdo si era una pigtail o una malecot ) usado en un drenaje biliar percutáneo. Este procedimiento es de rutina pero se precisa de un equipo que permita ver en tiempo real el procedimiento que se está realizando: Señores...el "Arco en C" o fluoroscopio.

La fluoroscopía es usada para varios procedimientos como la artrografía, tenografía, bursografía, biopsia percutánea de hueso o de partes blandas. Se puede grabar una secuencia de video a fin de ver la cinemática de las articulaciones, pero el disparo constante y exposición a la radiación hace que sea usado para situaciones muy necesarias. Sin embargo también se puede usar para procedimientos en columna, en reducciones de fracturas y en la colocación de implantes metálicos.

Imagen obtenida tras la inyección de contraste a través de la sonda y la representación de las vías biliares. Aquel día aprendimos del uso  de este equipo aunque casi me cuesta el puesto de labor en un centro extrahospitalario  al que llegué a destiempo. Voto al chápiro¡¡¡

En el área de cabeza, cuello y maxilofacial su uso va desde el tránsito esofágico, biopsias, estudio de vasos (arteriografía y flebografía), estudio de columna cervical, estudio de unión cráneovertebral, morfología y dinámica de articulación temporomandibular y embolización de tumores. 

Caso del día: NM EN CARRILLO

Paciente mayor  de sexo femenino, 81 años de edad,  funciones vitales adecuadas, niega antecedentes y la revisón de sistemas y aparatos no arrojan datos de interes, sin picos febriles ni baja considerable de peso, presenta  una formación multinodular y eritematosa de aspecto neoplásico a nivel de carrillo izquierdo, tras el examen por ecografía de partes blandas y doppler de poder se observó:

Con un transductor lineal  con frecuencias entre 12.5 y 30MHz realizamos una exploración longitudinal y transversal de la zona afectada: tras el TCSC y los planos musculares superficiales apreciamos una zona hipoecogénica irregular sin refuerzo posterior, al doppler de poder notamos la irregular dirección de la arteria facial con drástica variación en su morfología y sus dimensiones, las cuales adelgazaban y rodeaban a la neoformación en mucosa oral, sin embargo no se constató   una vascularización muy notable por lo que se optó por realizar la biopsia incisional. Se obtuvieron cuatro fragmentos que fueron depositados en formol al 40% para su análisis por el servicio de anatomía patológica del hospital. El resultado fue: carcinoma escamoso bien diferenciado además de émbolos tumorales linfáticos. Por su tamaño y afectación ganglionar el estadiaje que le correspondía era T2 (entre 2-4cm) y N1 (metastasis en un solo ganglio con una dimensión menor a 3mm), si bien es cierto que hallamos adenomegalias en la TC, la afectación ganglionar será confiable si  se indica un examen gammagráfico.

El Ca epidermoide de mucosa oral comienza como un carcinoma in situ, como una lesión de color rojiza, está relacionada con el tabaco, alcohol y el virus de papiloma humano. Más frecuente en varones  con edad superior a 50 años, en orden decreciente suelen  presentarse en labio, piso de boca, lengua, mucosa oral (carrillo), encia, trigono retromolar, paladar blando, base de lengua, paladar duro, amigdala, paladar blando y faringe.

Muchas veces se hallan ulcerados e invaden en profundidad, se diseminan por via linfatica a los ganglios regionales. El pronóstico es malo y la superviviencia  varia según su localización y estadiaje.